高速バス「2人乗務」はなぜ機能しなかったのか？――乗客17人負傷事故に潜む運用実態、現場の合理性が生んだ「管理の死角」

裁量拡大と規律緩和のせめぎ合い

　報告書が再発防止策として挙げる

・運行計画の遵守
・風通しの良い職場環境

は、現場では互いに引き合う関係にある。裁量を認める文化は柔軟な対応を可能にする一方で、規律を緩め、ルールが都合に合わせて扱われやすくなる。本件では、その揺らぎがはっきり表に出た。

　ドライバーは体調管理を優先して交代を見送り、企業側はそれを把握しないままにしていた。制度は形の上で保たれていたにすぎない。どれも突出した逸脱ではないが、重なり合うことで安全の余裕を確実に削っていった。

　本来は安全を高めるはずの「ふたり乗務」も、結果として個人の警戒を弱めた。交代要員が同乗しているという安心感が、限界を超えて運転を続ける過信につながった。備えとしての人員が、厳しい運用を支える余力として使われたことで、ふたり分あったはずの安全の幅は、ひとりの居眠りで一気に失われた。体制の余裕が逆に働いた形である。

　さらに、第一事故で非常点滅表示灯のレバーが壊れた出来事は、どれだけ訓練を重ねても、機器の損壊が短時間で安全の仕組みを無効にし得る現実を示している。事故後に人による対応が遅れた背景には、現場の判断を尊重する風土が、ルールからのずれを現場なりの工夫として受け入れてきた側面もある。主体性を重んじる姿勢が統制を弱め、安全を支える仕組みを内側から崩していった。

　居眠りは突発的に起きたものではない。休息を効率よく取りたいというドライバーの意向、現場で積み重なってきた慣行、予期しない故障が重なった結果である。それぞれの選択は、その立場では理にかなっていても、重なれば誰も望まない結果に行き着く。本件は、現場の自由度と組織の統制という両立しにくい要素が、負のかたちで結びついた末に生じた事象といえる。